心肺蘇生・心臓救急

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当院では、経皮的心肺補助装置(PCPS)という 人工心肺装置を迅速に導入することによって、 少しでも多くの患者さんを救命する努力をしています。

日本では年間約10万人が心肺停止状態で病院に運ばれ、約6万人が心臓が原因であることが報告されていますが、元気に退院され社会復帰される患者さんは全体の約6%程度しかおられません。当院では、病院到着時も心室細動による心肺停止状態が続いている患者さんに対し、経皮的心肺補助装置(PCPS)という人工心肺装置を導入しています。


はじめに

わが国では、消防機関、日本赤十字社などが中心となって、心肺蘇生(CPR : cardiopulmonary resuscitation)普及の取り組みを積極的に行ってきた。また、2004年7月より一般市民による自動体外式除細動器(AED : Automated External Defibrillator)の使用が認められ、AEDの設置が進んでいます。こうした取り組みによって、院外心停止傷病者の社会復帰率はここ数年で著明に改善してきています。[1]
総務省消防庁の全国調査「心肺機能停止傷病者の救命率等の状況」[2]によれば、平成22年中の救急搬送された心肺機能停止症例は12万3095件で、うち心原性(心臓に原因があるもの)は6万8293件でした。そのうち、心肺機能停止の時点を一般市民により目撃された件数は2万4263件で、その1ヶ月後生存率は11.4%、社会復帰率は6.9%と報告されています。社会復帰率が改善しているとはいえ、院外心停止傷病者の社会復帰率は心停止を目撃された心原性心停止であっても10%以下と依然として低いのが現状で、たとえ蘇生に成功したとしてもその約半数は脳蘇生においては予後不良であり、そしてその医療費は長期に渡り且つ高額となります。今後、従来の『心肺蘇生』だけでなく、脳蘇生を意識した『心肺脳蘇生CPCR (cardiopulmonary-cerebral resuscitation)』が重要な課題となってきます。

心原性かつ一般市民による目撃のあった 院外心停止症例の1ヶ月後生存率及び社会復帰率の推移


心停止から自己心拍再開までの時間の壁

院外心停止患者において、一般市民による一次救命処置(BLS : Basic Life Support)の重要性は言うまでもありませんが、胸骨圧迫だけでは十分な脳血流は維持出来ず、心停止から自己心拍再開(ROSC : return of spontaneous circulation)までの時間が長くなるほど生存率、社会復帰率は悪化していき[3]、心停止から25分以上経過してもROSCが得られなければ生存率及び社会復帰のチャンスは格段に低下します。[4] 当施設の医療圏である京都市伏見区での救急隊への救急要請から現場到着までの平均所要時間は6.9分です。その後現場処置及び搬送に20分前後と想定すると当院搬送となるまでおおよそ25分経過しているケースが多いのが現状です。結果、病院到着時に心停止状態が継続している症例に関しては、そこから二次救命処置(ACLS : Advanced cardiac life support)を継続し、その後何とかROSCを認めたとしても脳蘇生としては予後不良な場合が多い。またそういった症例は血行動態が不安定である事も多く、脳低体温療法を導入する事が出来ずに数時間後に亡くなるケースが大多数です。院外心停止症例についての詳細な報告をしたSOS-KANTOの結果でも、病院到着時にROSCを認めない患者の予後は極めて不良でした。[5]


PCPSを用いた体外循環式心肺蘇生(E-CPR)

PCPSを用いた体外循環式心肺蘇生(E-CPR)そこで近年本邦では積極的、かつ先進的な心肺脳蘇生法として来院時に心肺停止状態である患者に対し補助循環装置を迅速に導入する侵襲的心肺脳蘇生法が普及しつつあります。
経皮的心肺補助法(PCPS:percutaneous cardiopulmonary support)とは、一般的に遠心ポンプと膜型人工肺を用いた閉鎖回路の人工心肺装置により、大腿動静脈から挿入したカニューレを経由し心肺補助を行うものです。

 

 

 

Philips[6]らが1983年に経皮的挿入可能なカニューレ及び遠心ポンプを組み合わせた閉鎖回路によるPCPS装置を考案、その後小型化も進み1990年代より急速に普及しはじめ、循環器領域だけではなく救急領域にも適応範囲を広げています。特に蘇生領域においてPCPSを用いた体外循環式心肺蘇生(E-CPR:extracorporeal-CPR)が本邦[7]や台湾等で積極的に試みられています。心原性心停止患者において通常のACLSによりROSCが得られない患者において、PCPSを迅速に導入することにより虚血に最も弱い脳循環を維持すると同時にPCPSによる急速な冷却による脳低体温療法早期導入により脳蘇生を最優先することが可能です。その後PCIで心筋梗塞等の心停止の原因治療をすることによりROSCを得ることが可能となります。[8]

E-CPR及び低体温療法にて脳保護を優先


E-CPRと心停止後症候群(PCAS)管理の併用

院外心停止患者のさらなる脳蘇生率向上の鍵となるのは前述のE-CPRに加え、脳低体温療法や急性冠症候群(ACS : acute coronary syndrome)に対する早期冠血行再建術(PCI : percutaneous coronary intervention)といった心停止後症候群(PCAS : post cardiac arrest syndrome)に対する集学的治療と考えられます。[9]Nagaoらは心原性心停止症例に対しE-CPRと冠再潅流療法及び低体温療法を組み合わせ、高い社会復帰率を得たと報告しています。[10]脳低体温療法の有効性はすでに広く認知され、AHAのガイドラインG2010[12]では初期波形VF症例においてはEBMレベルclassⅠと強い勧告となっています。また現在では心拍再開後より早期の低体温療法施行が神経学的予後を改善すると考えられており、[11]いかに迅速に目標体温まで冷却するか、その冷却法にも注目が集まっています。E-CPRにおいては熱交換器付き人工肺を使用することでPCPS導入後速やかに目標体温まで冷却、維持することが可能となります。


当院でのE-CPRの適応及び導入-Door to PCPS30分の壁

そういった背景の中当院でも2010年9月よりE-CPR体制の整備を開始しました。当院での現在のE-CPRの適応基準は以下のとおりです。

1. 目撃のある院外心肺停止患者

2. Bystanderによる15分以内のCPR開始

3. 確認できた初期波形がVFもしくは無脈性VT

4. 心肺停止から60分以内にPCPS開始可能な症例

5. 75以上もしくは発症前のADLが不良な患者は除外

但し、あくまで原則であり年齢等に関しては搬送時身元不明であることもあり、普段のADLも含めある程度見た目で判断しています。また、例外的に偶発性低体温症においては目撃、bystander-CPRに関わらず状況に応じて適応を検討しています。前述の如く、救急要請から病着までの平均時間は約30分であり、当院到着時にROSCを得られていない場合は心停止からすでに30分以上経過している症例が大多数です。心停止から60分以内にPCPSを開始させるとなると病院搬送からPCPS開始までの時間(Door to PCPS)は20-30分以内が目標となります。
当院での救急搬送受け入れは消防司令室からのファーストコールがまず救命医のホットラインに入ります。院外心停止患者の受け入れ要請があれば、初期波形に関わらず全例循環器医にもコールがあり救命医、循環器医、研修医/専修医のメンバーでERにて患者搬送を待ち構えるようにしています。患者が搬送されてきたら救命医は蘇生リーダーとしてER担当医と共にACLSを継続、循環器医は蘇生行為には参加せずにE-CPRの適応を判断します。ここで蘇生に参加してしまうといつのまにか時間が経過してしまう事が多く、循環器医は病院前の情報や心原性心停止の可能性、現状把握等に徹し、迅速なE-CPR適応判断を優先するようにしています。適応に躊躇したわずかな時間が、患者の予後を決定するといっても過言ではないからです。そしてE-CPR適応と判断されると速やかに緊急カテコールとは別に設定したE-CPRコールを当直事務経由で発動し、カテーテル待機医及び臨床工学技師待機に出動を要請、院内各部署に連絡します。その後現場では2グループに分かれ、救命医は気道確保を含めたACLSを継続の上、早期低体温療法導入の目的で4℃の生理食塩水の急速滴下及び移動の準備を開始します。循環器医はER看護師と共に心臓カテ-テル室へ移動し、冠動脈造影及びPCPSの準備を開始しカテーテル室で待ち構えます。ストレッチャーでのカテ-テル室への移動時は胸骨圧迫が不十分となりやすく、当院ではPCPS挿入までは自動心臓マッサージ器(LUCAS ®)を使用しています。PCPS導入後は冠動脈造影を施行し、必要があればPCIによる血行再建を施行します。PCPSによる熱交換器を使用し低体温療法も平行し早期の脳保護にも努めています。ICUへ帰室後、脳低温療法の維持及び復温に関しては冷却水潅流式熱伝導パッドを体表面に貼り付ける自動制御付き体温管理装置(Arctic Sun ®)を併用する事により以前と比べまったくブレのない温度管理及び看護労力の圧倒的な低減を実現しています。
上記E-CPRの流れは救命医、循環器医、ER当直、ER看護師、臨床工学技士、放射線科技士とすべての職種の連携及び理解が不可欠です。当院では医師、コメディカル含め定期的なE-CPRのシミュレーションの施行及び各症例毎に合同検討会を施行し常に試行錯誤を重ね当院で施行可能な最良な方法を模索し続けています。


最後に

院外心停止症例においては一般市民に対するCPRの啓蒙、AEDの普及及び早期除細動が重要であることは疑いようのない事実です。しかし、BLS及び通常のACLSに反応しない症例においてE-CPR導入により救命及び社会復帰可能となる症例がいるのも事実です。但し心停止発症直後から病院搬送までの絶え間ないCPR及び病院搬送後速やかなPCPS挿入、低体温療法、冠血行再建による原疾患の治療とシームレスなChain of Survival(救命の連鎖)が不可欠であり、E-CPR開始のちょっとした遅れ、躊躇が脳蘇生の転帰に大きく関与します。
当院に搬送された心原性院外心停止患者においては社会復帰の可能性が少しでもあれば、上記の如く積極的な心肺蘇生:E-CPRを施行し、蘇生率ではなく社会復帰率向上を常にスタッフ全員で取り組んでいます。

症例毎に多職種が集まり症例検討会

症例毎に多職種が集まり症例検討会

E-CPRのシミュレーション Door to PCPS 20分内を想定し訓練

これからも地域一の心臓救急を目指します

参考文献
  1. Mitamura H : Public access defibrillation : Advances from Japan. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008 : 5 : 690-692
  2. 総務省消防庁 : 平成22年救急・救助の現状. 2010 ;http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/houdou/h22/2212/221203_1houdou/siryo_01.pdf
  3. Polderman KH, Herold I : Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit : Practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 37 : 1101-1120, 2009
  4. Oddo M, Ribordy V, Feihl F, et al : Early predictors of outcome in comatose survivors of ventricular fibrillation and non-ventricular fibrillation cardiac arrest treated with hypothermia: a prospective study.  Crit Care Med. 2008 Aug;36(8):2296-301
  5. SOS-KANTO study group: cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observation study. Lancet 367:920-926,2007
  6. Philips SJ, Ballentine B, Slonine D, et al : Percutaneous initiation of cardiopulmonary bypass. Ann thorac Surg 36: 223-5,1983
  7. Morimura N, Sakamoto T, Nagao K, et al : Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest : A review of the japaniease literature.  Resuscitation. 2011 Jan;82(1):10-4.
  8. 鹿野 恒 : 心肺停止症例と人工心肺(PCPS) 人工臓器 37(1), 38-43, 2008-06-15
  9. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al : Part 9 : post-cardiac arrest care : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 122 : S768-S786,2010
  10. Nagao K, Hayashi N, Kanmatsuse K, et al : Cardiopulmonary cerebral resuscitation using emergency cardiopulmonary bypass, coronary reperfusion therapy and mild hypothermia in patients with cardiac arrest outside the hospital. J Am Coll Cardiol. 2000;36(3):776-783.
  11. Wolff B, Machill K, Schumacher D, et al : Early achievement of mild therapeutic hypothermia and the neurologic outcome after cardiac arrest. Int J Cardiol 133 : 223-228, 2009.

部門責任者:鵜木 崇

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